○ 재심사청구서(공제급여/심사 및 재심사청구)

학교안전공제 재 심 사 청 구 서												처리기간
												60일
청구인	① 성 명				② 생년월일					③피공제자와의 관계
	④ 주 소		(전화번호)
대리인	⑤ 성 명				⑥ 생년월일					⑦피공제자와의 관계
	⑧ 주 소		(전화번호)
피공제자	⑨ 성 명					⑩ 생년월일
	⑪ 주 소
	⑫소속학교명 (학년 반)		학교(원) 학년 반
	⑬소속학교 소재지
⑭공제회		학교안전공제회						⑮결정일자			20 . . .
⑯심사 위원회		학교안전공제회 보상심사위원회						⑰심사결정서를 받은 날			20 . . .
⑱공제급여의 결정내용
⑲심사위원회의 고지 유무 및 그 내용
⑳재심사청구의 취지 및 이유				(별지 기재와 같음)
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」제61조 및 같은 법 시행령 제32조의 규정에 의하여 위와 같이 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 학교안전공제보상재심사위원회 위원장 귀하
														수수료
														없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한합니다) 1통

[별지 제1호서식 뒷면]

1. ①～④ 청구인의 성명, 생년월일, 주소 및 피공제자와의 관계를 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

2. ⑤～⑧ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항”관련내용을 기재합니다.

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑨～⑬ 학교안전사고로 피해를 입은 피공제자에 대한 인적사항과 소속학교명, 소재지를 기재합니다.

4. ⑭ 최초에 공제급여를 받고자 청구한 학교안전공제회의 명칭을 기재합니다.

5. ⑮ 청구인의 청구에 대하여 “⑭항”의 공제회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

6. ⑯ 심사위원회는 공제급여 지급결정 불복에 대하여 심사․결정한 학교안전공제보상심사위원회를 말합니다.

7. ⑰ “심사결정서를 받은 날”이라 함은 심사결정서를 수령한 날을 의미합니다.

8. ⑱ 공제급여 결정내용은 심사위원회에서 결정한 내용으로서 심사결정서상의 주문을 기재합니다.

9. ⑲ “심사위원회의 고지유무 및 그 내용”은 심사결정서상 고지를 받은 경우에는 “결정이 있음을 안날로부터 90일 이내에 직접 또는 공제회를 경유하여 재심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

10. ⑳ “재심사청구 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )
주소

청구인은 ○○학교안전공제회에서 20 . . 자로 ○○급여(요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 비용의 보전 중 택일) ○○○원 지급결정을 받았으며 이에 불복하여 ○○학교안전공제회 학교안전공제보상심사위원회에 심사청구를 하여 ○○급여 ○○○원 지급결정(또는 부지급 결정)을 받았습니다. 청구인은 이에 불복하여 다음과 같이 재심사를 청구합니다.

청구취지

○○급여 ○○○원을 지급한다는 재결을 구합니다.

이   유

피공제자는 20 . . 발생한 학교안전사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 ○○급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 공제회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인이 공제회가 결정한 ○○급여 결정액에 불복하여 제기한 심사청구에 대하여 ○○학교안전공제회 학교안전공제보상심사위원회가 심사결정한 ○○급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 ○○급여 ○○○원을 지급한다는 재결을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

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※ 학교안전공제중앙회는 재심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	법무담당관	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제보상재심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5023