[별지 3] 학교배상책임공제

학교배상책임공제 심 사 청 구 서								처리기간
								60일
청구인	① 성 명	학교장 성명 기재			② 생년월일	학교장 생년월일 기재
	③ 주 소	학교 정보 기재 (전화번호)
대리인	④ 성 명		⑤ 생년월일				⑥ 청구인 과의 관계
	⑦ 주 소	(전화번호)
피해자	⑧ 성 명			⑨ 생년월일
	⑩ 주 소
	⑪ 직 업
	⑫ 소속 기관 소재지
⑬ 결정 일자
⑭ 공제급여 결정내용
⑮ 중앙회 고지유무 및 그 내용
⑯ 심사청구의 취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
「학교배상책임공제 약관」제19조의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) 학교장 서명 (서명 또는 날인) 학교안전공제보상재심사위원회 위원장 귀하
										수수료
										없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한 합니다) 1통

[별지 제3호서식 뒷면]

1. ①～③ 청구인의 성명, 생년월일, 주소를 기재합니다.

2. ④～⑦ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항” 관련내용을 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑧～⑫ 사고로 피해를 입은 피해자에 대한 인적사항과 소속기관 소재지를 기재합니다.

4. ⑬ 청구인의 청구에 대하여 중앙회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

5. ⑭ 공제급여 결정내용은 학교안전공제중앙회에서 결정한 내용을 기재합니다.

6. ⑮ “중앙회 고지유무 및 그 내용”은 “결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음.”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음.”으로 기재합니다.

6. ⑯  “심사청구 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )

주소

청구인은 학교안전공제중앙회에서 20 . . 자로 ○○급여(요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 대물손해, 과태료 중 택일) ○○○원 지급결정을 받았으며, 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

공제급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

피해자는 20 . . 발생한 배상책임사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 ○○급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 공제중앙회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인이 공제중앙회가 결정한○○급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 공제급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

--------------------------------------------------------------------------------------------

※ 학교안전공제중앙회는 심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	법무담당관	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제보상재심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5023

[붙임 1]

학교안전공제보상재심사위원회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하실 권리가 있으나, 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위의 필수 동의사항을 거부하시는 경우 심사청구 절차 진행(접수·심리·결정)이 제한될 수 있으며, 본 동의에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용점수(등급)에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제15조, 제22조, 제23조 및 제 24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조 등에 따라, 학교안전공제중앙회(학교안전공제보상재심사위원회 업무처리 부서 포함, 이하 “중앙회”)가 아래 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

- 심사청구 접수, 청구인 확인, 대리권·자격 확인, 심리, 결정 및 통지(위원회 운영 포함)

- 사실관계 조사 : 사고 경위 확인, 심사 및 결정을 위한 현장 조사, 사실 조회·조사, 관련 자료 수집

- 보상 심사 : 기지급 공제급여 내역 확인, 의료·법률·손해평가 자문, 치료비 산정, 위자료 등 보상금 결정

- 사후 관리 : 지급·환수, 결정에 따른 소송 등 수행, 구상권 행사, 민원처리·분쟁 대응, 기록물 관리 및 회계·통계 처리

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목

- 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 전자우편 주소, 피공제자와의 관계, 대리인 인적사항 및 위임 관련 정보

- 소속정보 : 학교명, 학년/반, 재학/졸업 여부, 직업/소속(학교·기관)

- 사건정보 : 사고 일시 및 장소, 사고 경위, 학교(기관) 확인자료, 진술서(확인서), 사진·영상 등 제출자료, 사실조회·조사·자문 과정에서 적법하게 취득되는 정보, 목격자 정보, 민원·분쟁 관련 자료

- 금융정보 : 계좌번호, 예금주, 은행명, 지급·환수 관련 내역

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

2. 개인(신용)정보 제3자 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라, 중앙회가 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 아래의 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자

- 공공·행정기관 : 교육부, 교육(지원)청, 감사원, 법원, 학교·대학 등 관계기관

- 전문기관 : 의료기관, 건강보험 관련 기관, 법률자문(변호사), 손해보험협회 및 타 보험사

- 공제금 지급 관련 보험 및 금융기관

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 목적

- 심사 심리·결정에 필요한 사실확인, 의료·법률·손해평가 자문, 분쟁·민원 처리, 법령상 의무이행

￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- “1. 수집·이용 항목 ” 중 제공 목적 달성에 필요한 최소한의 정보

￭ 개인(신용) 정보를 제공받는 자의 보유․이용 기간

- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

3. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조 등에 따라, 중앙회는 심사 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위에서 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 아래의 내용 등으로부터 본인의 신용정보(필요 시 건강·진료정보 포함)을 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 조회할 개인(신용)정보

- 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금)지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

￭ 개인(신용)정보 조회 목적

- 심사에 대한 판단, 이중청구·부정수급 방지, 분쟁·민원 대응

￭ 조회 동의 유효기간 및 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유/이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 중앙회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20    .        .        .

사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[별지 3] 청소년활동안전공제(단체)

청소년활동안전공제 심 사 청 구 서								처리기간
								60일
청구인	① 성 명	청소년단체장 성명 기재		② 생년월일		청소년단제장 생년월일 기재
	③ 주 소	청소년단체 정보 기재 (전화번호)
대리인	④ 성 명		⑤ 생년월일				⑥ 피공제자와 의 관계
	⑦ 주 소	(전화번호)
피공제자	⑧ 성 명		⑨ 생년월일
	⑩ 주 소
	⑪ 직업
	⑫ 소속 기관 소재지
⑬ 결정일자		20 . . .
⑭ 공제급여의 결정내용
⑮ 중앙회의 고지 유무 및 그 내용
⑯ 심사청구의 취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
청소년활동안전공제 약관 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) 청소년단체장 서명 (서명 또는 날인) 학교안전공제보상재심사위원회 위원장 귀하
									수수료
									없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한합니다) 1통

[별지 제3호 서식 뒷면]

1. ①~③ 청구인의 성명, 생년월일, 주소 및 사고로 피해를 입은 피공제자와의 관계를 기재합니다.

2. ④~⑦ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항”관련 내용을 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑧~⑫ 사고로 피해를 입은 피공제자에 대한 인적사항과 소속학교 또는 직업, 소재지를 기재합니다.

4. ⑬ 청구인의 청구에 대하여 중앙회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

5. ⑭ 공제급여 결정내용은 중앙회에서 지급 결정한 내용을 기재합니다.

6. ⑮ “중앙회의 고지유무 및 그 내용”은 “결정이 있음을 안날로부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

7. ⑯ “심사청구의 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )

주소

청구인은 학교안전공제중앙회에서 20 . . 자로 ○○급여(요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 위로금, 대물피해, 기타 중 택일) ○○○원 지급결정을 받았으며 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

○○급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

피공제자는 20 . . 발생한 사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 ○○급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 학교안전공제중앙회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인은 학교안전공제중앙회의 ○○급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 요양급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

--------------------------------------------------------------------------------------------

※ 학교안전공제중앙회는 심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	법무담당관	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제보상재심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5023

[붙임 1]

학교안전공제보상재심사위원회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하실 권리가 있으나, 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위의 필수 동의사항을 거부하시는 경우 심사청구 절차 진행(접수·심리·결정)이 제한될 수 있으며, 본 동의에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용점수(등급)에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제15조, 제22조, 제23조 및 제 24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조 등에 따라, 학교안전공제중앙회(학교안전공제보상재심사위원회 업무처리 부서 포함, 이하 “중앙회”)가 아래 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

- 심사청구 접수, 청구인 확인, 대리권·자격 확인, 심리, 결정 및 통지(위원회 운영 포함)

- 사실관계 조사 : 사고 경위 확인, 심사 및 결정을 위한 현장 조사, 사실 조회·조사, 관련 자료 수집

- 보상 심사 : 기지급 공제급여 내역 확인, 의료·법률·손해평가 자문, 치료비 산정, 위자료 등 보상금 결정

- 사후 관리 : 지급·환수, 결정에 따른 소송 등 수행, 구상권 행사, 민원처리·분쟁 대응, 기록물 관리 및 회계·통계 처리

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목

- 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 전자우편 주소, 피공제자와의 관계, 대리인 인적사항 및 위임 관련 정보

- 소속정보 : 학교명, 학년/반, 재학/졸업 여부, 직업/소속(학교·기관)

- 사건정보 : 사고 일시 및 장소, 사고 경위, 학교(기관) 확인자료, 진술서(확인서), 사진·영상 등 제출자료, 사실조회·조사·자문 과정에서 적법하게 취득되는 정보, 목격자 정보, 민원·분쟁 관련 자료

- 금융정보 : 계좌번호, 예금주, 은행명, 지급·환수 관련 내역

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

2. 개인(신용)정보 제3자 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라, 중앙회가 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 아래의 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자

- 공공·행정기관 : 교육부, 교육(지원)청, 감사원, 법원, 학교·대학 등 관계기관

- 전문기관 : 의료기관, 건강보험 관련 기관, 법률자문(변호사), 손해보험협회 및 타 보험사

- 공제금 지급 관련 보험 및 금융기관

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 목적

- 심사 심리·결정에 필요한 사실확인, 의료·법률·손해평가 자문, 분쟁·민원 처리, 법령상 의무이행

￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- “1. 수집·이용 항목 ” 중 제공 목적 달성에 필요한 최소한의 정보

￭ 개인(신용) 정보를 제공받는 자의 보유․이용 기간

- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

3. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조 등에 따라, 중앙회는 심사 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위에서 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 아래의 내용 등으로부터 본인의 신용정보(필요 시 건강·진료정보 포함)을 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 조회할 개인(신용)정보

- 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금)지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

￭ 개인(신용)정보 조회 목적

- 심사에 대한 판단, 이중청구·부정수급 방지, 분쟁·민원 대응

￭ 조회 동의 유효기간 및 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유/이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 중앙회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20    .        .        .

사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[별지 3] 청소년활동안전공제(수련시설)

청소년활동안전공제 심 사 청 구 서								처리기간
								60일
청구인	① 성 명	청소년수련시설장 성명 기재		② 생년월일		청소년수련시설장 생년월일 기재
	③ 주 소	청소년수련시설 정보 기재 (전화번호)
대리인	④ 성 명		⑤ 생년월일				⑥ 피공제자와 의 관계
	⑦ 주 소	(전화번호)
피공제자	⑧ 성 명		⑨ 생년월일
	⑩ 주 소
	⑪ 직업
	⑫ 소속 기관 소재지
⑬ 결정일자		20 . . .
⑭ 공제급여의 결정내용
⑮ 중앙회의 고지 유무 및 그 내용
⑯ 심사청구의 취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
청소년활동안전공제 약관 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) 청소년수련시설장 서명 (서명 또는 날인) 학교안전공제보상재심사위원회 위원장 귀하
									수수료
									없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한합니다) 1통

[별지 제3호 서식 뒷면]

1. ①~③ 청구인의 성명, 생년월일, 주소 및 사고로 피해를 입은 피공제자와의 관계를 기재합니다.

2. ④~⑦ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항”관련 내용을 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑧~⑫ 사고로 피해를 입은 피공제자에 대한 인적사항과 소속학교 또는 직업, 소재지를 기재합니다.

4. ⑬ 청구인의 청구에 대하여 중앙회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

5. ⑭ 공제급여 결정내용은 중앙회에서 지급 결정한 내용을 기재합니다.

6. ⑮ “중앙회의 고지유무 및 그 내용”은 “결정이 있음을 안날로부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

7. ⑯ “심사청구의 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )

주소

청구인은 학교안전공제중앙회에서 20 . . 자로 ○○급여(요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 위로금, 대물피해, 기타 중 택일) ○○○원 지급결정을 받았으며 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

○○급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

피공제자는 20 . . 발생한 사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 ○○급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 학교안전공제중앙회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인은 학교안전공제중앙회의 ○○급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 요양급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

--------------------------------------------------------------------------------------------

※ 학교안전공제중앙회는 심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	법무담당관	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제보상재심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5023

[붙임 1]

학교안전공제보상재심사위원회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하실 권리가 있으나, 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위의 필수 동의사항을 거부하시는 경우 심사청구 절차 진행(접수·심리·결정)이 제한될 수 있으며, 본 동의에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용점수(등급)에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제15조, 제22조, 제23조 및 제 24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조 등에 따라, 학교안전공제중앙회(학교안전공제보상재심사위원회 업무처리 부서 포함, 이하 “중앙회”)가 아래 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

- 심사청구 접수, 청구인 확인, 대리권·자격 확인, 심리, 결정 및 통지(위원회 운영 포함)

- 사실관계 조사 : 사고 경위 확인, 심사 및 결정을 위한 현장 조사, 사실 조회·조사, 관련 자료 수집

- 보상 심사 : 기지급 공제급여 내역 확인, 의료·법률·손해평가 자문, 치료비 산정, 위자료 등 보상금 결정

- 사후 관리 : 지급·환수, 결정에 따른 소송 등 수행, 구상권 행사, 민원처리·분쟁 대응, 기록물 관리 및 회계·통계 처리

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목

- 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 전자우편 주소, 피공제자와의 관계, 대리인 인적사항 및 위임 관련 정보

- 소속정보 : 학교명, 학년/반, 재학/졸업 여부, 직업/소속(학교·기관)

- 사건정보 : 사고 일시 및 장소, 사고 경위, 학교(기관) 확인자료, 진술서(확인서), 사진·영상 등 제출자료, 사실조회·조사·자문 과정에서 적법하게 취득되는 정보, 목격자 정보, 민원·분쟁 관련 자료

- 금융정보 : 계좌번호, 예금주, 은행명, 지급·환수 관련 내역

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

2. 개인(신용)정보 제3자 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라, 중앙회가 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 아래의 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자

- 공공·행정기관 : 교육부, 교육(지원)청, 감사원, 법원, 학교·대학 등 관계기관

- 전문기관 : 의료기관, 건강보험 관련 기관, 법률자문(변호사), 손해보험협회 및 타 보험사

- 공제금 지급 관련 보험 및 금융기관

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 목적

- 심사 심리·결정에 필요한 사실확인, 의료·법률·손해평가 자문, 분쟁·민원 처리, 법령상 의무이행

￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- “1. 수집·이용 항목 ” 중 제공 목적 달성에 필요한 최소한의 정보

￭ 개인(신용) 정보를 제공받는 자의 보유․이용 기간

- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

3. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조 등에 따라, 중앙회는 심사 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위에서 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 아래의 내용 등으로부터 본인의 신용정보(필요 시 건강·진료정보 포함)을 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 조회할 개인(신용)정보

- 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금)지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

￭ 개인(신용)정보 조회 목적

- 심사에 대한 판단, 이중청구·부정수급 방지, 분쟁·민원 대응

￭ 조회 동의 유효기간 및 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유/이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 중앙회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20    .        .        .

사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[별지 3] 재외 한국학교 안전공제

재외 한국학교 안전공제 심 사 청 구 서								처리기간
								60일
청구인	① 성 명	학교장 성명 기재		② 생년월일		학교장 생년월일 기재
	③ 주 소	학교 정보 기재 (전화번호)
대리인	④ 성 명		⑤ 생년월일				⑥ 피공제자 와의 관계
	⑦ 주 소	(전화번호)
피공제자	⑧ 성 명		⑨ 생년월일
	⑩ 주 소
	⑪ 소속학교명 (학년 반)	학교(원) 학년 반
	⑫ 소속학교 소재지
⑬ 결정일자		20 . . .
⑭ 공제급여의 결정내용
⑮ 중앙회의 고지 유무 및 그 내용
⑯ 심사청구의 취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
재외 한국학교 안전공제 약관 제28조의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) 학교장 서명 (서명 또는 날인) 학교안전공제보상재심사위원회 위원장 귀하
									수수료
									없 음
첨부서류 1. 청구의 취지 및 이유 1부. 2. 위임장 및 인감증명서(대리인인 경우에 한합니다) 1통

[별지 제3호 서식 뒷면]

1. ①~③ 청구인의 성명, 생년월일, 주소 및 사고로 피해를 입은 피공제자와의 관계를 기재합니다.

2. ④~⑦ 대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항”관련 내용을 기재합니다.

◦ 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매

◦ 변호사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자

3. ⑧~⑫ 사고로 피해를 입은 피공제자에 대한 인적사항과 소속학교명, 소재지를 기재합니다.

4. ⑬ 청구인의 청구에 대하여 중앙회에서 공제급여 지급 등이 결정된 날을 기재합니다.

5. ⑭ 공제급여 결정내용은 중앙회에서 지급 결정한 내용을 기재합니다.

6. ⑮ “중앙회의 고지유무 및 그 내용”은 “결정이 있음을 안날로부터 90일 이내에 심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다.

7. ⑯ “심사청구의 취지 및 이유”는 다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

☞ 청구인 : 성명             (생년월일                     )

주소

청구인은 학교안전공제중앙회에서 20 . . 자로 ○○급여(요양급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비 중 택일) ○○○원 지급결정을 받았으며 이에 불복하여 다음과 같이 심사를 청구합니다.

청구취지

○○급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구합니다.

이   유

피공제자는 20 . . 발생한 사고로 인하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 상해를 입었습니다.

청구인은 ○○급여 ○○○원의 지급을 청구하였음에도 학교안전공제중앙회는 ○○○원의 지급을 결정하였습니다. 이에 청구인은 학교안전공제중앙회의 ○○급여 ○○○원 지급결정이 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 요양급여 ○○○원을 지급한다는 결정을 구하는 바입니다.

(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

20  .  .    청구인 ○○○

--------------------------------------------------------------------------------------------

※ 학교안전공제중앙회는 심사청구와 관련한 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

개인정보 처리업무 위탁현황

관리부서	법무담당관	위탁항목	성명, 성별, 나이, 의료자문서, 의무기록, 영상자료
수탁자	엘의료분석원
	자원의료분석원
위탁목적	학교안전공제보상재심사위원회의 심리 및 판단을 위한 의료기록 분석 및 의료자문	보유·이용기간	1개월 보관 후 파기
		문의처	02-6410-5023

[붙임 1]

학교안전공제보상재심사위원회 개인(신용)정보 처리에 관한 동의서

<피공제자 및 피해자 권익보호에 관한 사항>

본 동의를 거부하실 권리가 있으나, 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위의 필수 동의사항을 거부하시는 경우 심사청구 절차 진행(접수·심리·결정)이 제한될 수 있으며, 본 동의에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용점수(등급)에 영향을 주지 않습니다.

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제15조, 제22조, 제23조 및 제 24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조 등에 따라, 학교안전공제중앙회(학교안전공제보상재심사위원회 업무처리 부서 포함, 이하 “중앙회”)가 아래 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

- 심사청구 접수, 청구인 확인, 대리권·자격 확인, 심리, 결정 및 통지(위원회 운영 포함)

- 사실관계 조사 : 사고 경위 확인, 심사 및 결정을 위한 현장 조사, 사실 조회·조사, 관련 자료 수집

- 보상 심사 : 기지급 공제급여 내역 확인, 의료·법률·손해평가 자문, 치료비 산정, 위자료 등 보상금 결정

- 사후 관리 : 지급·환수, 결정에 따른 소송 등 수행, 구상권 행사, 민원처리·분쟁 대응, 기록물 관리 및 회계·통계 처리

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목

- 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 전자우편 주소, 피공제자와의 관계, 대리인 인적사항 및 위임 관련 정보

- 소속정보 : 학교명, 학년/반, 재학/졸업 여부, 직업/소속(학교·기관)

- 사건정보 : 사고 일시 및 장소, 사고 경위, 학교(기관) 확인자료, 진술서(확인서), 사진·영상 등 제출자료, 사실조회·조사·자문 과정에서 적법하게 취득되는 정보, 목격자 정보, 민원·분쟁 관련 자료

- 금융정보 : 계좌번호, 예금주, 은행명, 지급·환수 관련 내역

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

2. 개인(신용)정보 제3자 제공에 관한 동의( 각 동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「개인정보보호법」 제17조 및 제 22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 등에 따라, 중앙회가 심사청구의 심리·결정 및 사실확인을 위해 아래의 내용으로 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 제공하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자

- 공공·행정기관 : 교육부, 교육(지원)청, 감사원, 법원, 학교·대학 등 관계기관

- 전문기관 : 의료기관, 건강보험 관련 기관, 법률자문(변호사), 손해보험협회 및 타 보험사

- 공제금 지급 관련 보험 및 금융기관

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 목적

- 심사 심리·결정에 필요한 사실확인, 의료·법률·손해평가 자문, 분쟁·민원 처리, 법령상 의무이행

￭ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- “1. 수집·이용 항목 ” 중 제공 목적 달성에 필요한 최소한의 정보

￭ 개인(신용) 정보를 제공받는 자의 보유․이용 기간

- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

3. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의(동의 란에 □ 표시 하십시오 )

「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조 등에 따라, 중앙회는 심사 심리·결정 및 사실확인을 위해 필요한 범위에서 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 아래의 내용 등으로부터 본인의 신용정보(필요 시 건강·진료정보 포함)을 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 민감정보(건강정보 등)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의
중앙회가 위와 동일 목적으로 동일 기간 본인의 고유 식별정보(주민등록번호/외국인등록번호/운전면허증번호 처리)를 조회하는 것에 동의합니다.	□ 동 의

￭ 조회할 개인(신용)정보

- 공제(보험)계약정보, 공제급여(보험금)지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

￭ 개인(신용)정보 조회 목적

- 심사에 대한 판단, 이중청구·부정수급 방지, 분쟁·민원 대응

￭ 조회 동의 유효기간 및 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유/이용 기간

- 심사청구 절차 종료 후 5년(단, 분쟁·수사·소송·감사·법령상 의무이행 등이 진행 중인 경우 그 종료시까지 보유 및 이용될 수 있음)

본인은 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 중앙회가 본인의 개인(신용)정보를 상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

20    .        .        .

사고피해자	성 명(피해자 본인)	(서명)
	성 명(피해자 법정대리인)	(서명)
※ 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라, “사고피해자가 만14세 미만 아동인 경우” 피해자의 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.