■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 3. 25.>
공제급여(위로금, 보전비용) 청구서(중간, 최종)
									(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간
청구인	성명 (서명 또는 인)					생년월일
	주소
	전화번호					생년월일
	피공제자와의 관계
	공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함
	위임인		성명
	대리인		성명			생년월일
			주소
			전화번호
공제가입자	학교명
	학교장
	주소
피공제자	성명						생년월일
	주소
	소속
사고개요 (상세 내용 별지 참조)	발생일시
	발생장소
	사고관련자 소속						성명
	사고경위 및 내용
청구액	요양급여					장의비
	장해급여					보전비용
	간병급여					위로금
	유족급여					기타
	합계
은행명		예금주				계좌번호
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제40조의2, 제41조 및 제48조에 따라 다음과 같이 공제급여(위로금, 보전비용)를 청구합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
공제회 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류			아래참조											수수료 없 음
청구서 제출 시 참고사항
1. 청구서는 공제가입자(학교장) 또는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.
급여종류					청구인 제출서류(각 1부)							비 고
요양급여					1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 진료비계산서 영수증(약제비는 처방전에 의한 경우만 지급) 3. 주민등록등본 4. 진료비 세부내역서							※ 간병료나 간병에 소요되는 부대경비를 청구하는 경우 제1호의 증명서는 의료기관 입원확인서 등 의무기록과 간병 필요 여부 등에 관하여 의료인이 발급한 소견서로 한다.
장해급여					1. 장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등본 4. 소득금액증명
간병급여					1. 간병이 필요하다는 의사의 소견서 등 2. 주민등록등본
유족급여 및 장의비					1. 사망진단서 또는 시신 검안서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등본 4. 가족관계증명서 5. 소득금액증명
보전비용					1. 비용지출에 관련한 여러 증명서 2. 비용지출 영수증 3. 주민등록등본
위로금					1. 사망진단서 또는 시신 검안서 2. 주민등록등본 3. 가족관계증명서
처리절차
	청구서작성	→		접수		→	확인심사	→	자체심사	→	지급여부(금액) 결정		→		통보
	신청인 또는 피해자 (보호자)			학교안전 공제회			학교안전 공제회		학교안전 공제회		학교안전 공제회