■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
학교폭력 피해 치료비 등 청구서
(앞쪽)
「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제53조제2항에 따라 다음과 같이 치료비 등을 청구합니다. 년 월 일 ○○ 공제회 이사장 귀하
청구인	성명	(인)		생년월일
	주소
	전화번호
	피공제자와의 관계
	학교폭력 피해 치료비용 청구에 관한 모든 권한을 위임함
	위임인	성명
	대리인	성명				생년월일
		주소
		전화번호
공제가입자	학교명
	학교장
	주소
피공제자	성명			생년월일
	주소
	소속
사고개요 (상세한 것은 별지에 적음)	발생일시
	발생장소
	사고관련자 소속			성명
	사고경위 및 내용
청구액	심리상담 및 조언
	일시보호
	치료 및 치료를 위한 요양
	합계
구비서류	뒷면 참조
210㎜×297㎜보존용지(2종) 70g/㎡

(뒷쪽)
청구서 제출 시 참고사항
1. 청구서는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.
급여종류				청구인 제출서류(각 1부)							비 고
심리상담 및 조언				1. 학교폭력관련기관장의 의뢰 확인서 2. 치료기관의 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등본
일시보호				1. 자치위원회의 요청서 사본 또는 학교장의 확인서 2. 일시보호기관의 청구서 및 영수증 등
치료 및 치료를 위한 요양				1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 요양급여 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등본
청구인 (서명 또는 인)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
	청구서작성	→	접수		→	확인심사	→	자체심사	→	치료비 등의 지급여부 (금액) 결정		→	통보
	피해학생 및 보호자		학교안전 공제회			학교안전 공제회		학교안전 공제회		학교안전 공제회
210㎜×297㎜보존용지(2종) 70g/㎡