[별지 7]

		(앞면)
공제급여청구서
학교안전공제중앙회 이사장 귀하 「기타 교육기관 및 시설의 안전사고 보상을 위한 특별약관」 제9조에 따라 다음과 같이 공제급여를 청구합니다. 년 월 일
청구인	성명 : (인) 주소 : 전화번호 : 피공제자와의 관계 :
	공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함 위임인 성명 : (인) 대리인 성명 : (인) 주소 : 전화번호 :
공제가입자	기관명 : 기관장 성명 : 주 소 :
피공제자	성명 : 생년월일 : 주소 : 소속 :
사고개요 (상세한 것은 별지에 적음)	발생일시 : 발생장소 : 사고경위 및 내용 :
청구액	요양급여 원, 장의비 원 장해급여 원, 위자료 원 간병급여 원, 위로금 원 유족급여 원, 기타 원 합계 원
구비서류(뒷면참조)

(뒷면)
청구서 제출 시 참고사항 1. 청구서는 공제가입자(기타 시설의 장)을 경유하여 학교안전공제중앙회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구 시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류·도면·사진 등을 첨부할 수 있습니다.
급여종류	청구인 제출서류(각 1부)	비 고
요양급여	1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 요양급여 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 4. 은행 통장 사본(청구자 명의)
장해급여	1. 장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 4. 소득금액증명 5. 은행 통장 사본(청구자 명의)
간병급여	1. 간병이 필요하다는 의사의 소견서 등 2. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 3. 은행 통장 사본(청구자 명의)
유족급여 및 장의비	1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등(초)본(피공제자의 보호자 등이 청구하는 경우) 4. 가족관계증명서 5. 소득금액증명 6. 은행 통장 사본(청구자 명의)
위로금	1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 주민등록등본 3. 가족관계증명서 4. 은행 통장 사본(청구자 명의)
청구인 (서명 또는 인)