[별지 6]

사고발생통지서

▪ 기관 현황

기관명(연락처)	○○○○ (전화 : , FAX : )
주 소
작성자	성명		직위		연락처
확인자	성명		직위

▪ 사고자 인적사항

이름		생년월일
성별	( )남, ( )여	학교 또는 직업

▪ 사고관련자(없을 경우 생략가능)

이름	성별	학년/반	관련 내용

▪ 사고 현황

사고일시	년 월 일 요일 시 분
사고시간		사고장소
사고정도		사고부위
사고원인		사고형태

▪ 사고 개요(육하원칙으로 작성)

▪ 지도 내용 및 안전교육 내용

▪ 사고발생 후 긴급 조치 내용

▪ 기타사항

※ 1. 본 사고통지서는 내부결재를 한 다음 원본은 보관(향후 공제급여청구 시 결재본의 사본 제출)하고, 전자파일은 반드시 본회 홈페이지(www.ssif.or.kr)에 로그인하여 중앙회공제사업>사고발생통지에 등재하여 주시기 바랍니다.

2. 사고현황과 사고개요의 구체적인 작성요령은 붙임 참조

20  년   월   일                      (기관장)  □

학교안전공제중앙회 이사장 귀하

< 작성요령 >

① 사고시간 : 구체적인 활동 명칭을 기재  예) 휴식시간 중, 야외 체험활동 중

② 사고장소 : 구체적인 사고발생 장소

③ 사고정도 : 상, 중, 하 중 택일

④ 사고부위 : 다음 항목 중 택일

머리, 눈, 코, 귀, 입, 치아, 안면, 목, 팔, 팔목, 손․손가락, 가슴․등, 복부, 허리, 엉덩이, 허벅지, 종아리, 발목, 발․발가락, 비뇨․생식기, 신경계통, 무릎, 손목, 어깨, 팔꿈치, 발뒤꿈치, 고관절, 기타

⑤ 사고원인 : 다음 분류에 따라 하위항목 중 어느 하나를 택일

․자기 관련 사고 : 사고자 부주의, 규칙위반, 활동 지도자의 지도감독 위반

․타인 관련 사고 : 직원(지도자)의 과실 또는 지도감독 소홀, 직원(지도자)의 체벌에 의한 사고, 고의성 없는 상대방

․상호 관련 사고 : 운동․경기, 놀이․장난, 원인불명 사고, 시설물하자 사고, 기타

⑥ 사고형태 : 다음 분류에 따라 하위항목 중 어느 하나를 택일

․상해사고 : 충돌/부딪힘, 미끄러짐/쏠림, 걸려넘어짐, 끼임, 절단/베임, 찔림, 추락, 폭발․화상, 감전, 익수, 자연재해

․사망사고

․기타

⑦ 사고개요(작성례)

20○○년 ○○월 ○○일 ○요일 ○○시 ○○분경 사고학생인 ○○○이(가) 야외활동 후 점심식사 전에 급히 화장실을 다녀와야겠다고 생각하고 화장실로 뛰어가던 중 반대편에서 걸어오고 있던 △△△학생을 미처 발견하지 못하여 부딪치면서 안면부에 상해를 입은 사고

사고 후 직원(지도자)가 점심시간에 ○○○학생을 보니 점심을 먹지 않고 엎드려 있어서 그 이유를 묻자 위와 같은 일이 있었다고 하여 ○○○학생을 보건실로 데리고 가 안정을 취하도록 하였으나 모든 사물이 자꾸 겹쳐보인다고 하고 어지러움증을 호소하더니 급기야 구토를 하고 그 정도가 점점 심해져서 바로 인근 병원으로 후송하여 응급처치 후 CT촬영 등 여러 가지 검사를 받음

다음날 정밀 검사결과 눈 밑 연골부위에 상해를 입어(진단내용 : 좌안 안와하벽골절) 수술을 받고 현재 ○○병원에 입원하여 치료 중임